Armi della Repubblica Federativa del Brasile
Timbro dell’Ufficio dello Stato Civile
Repubblica Federativa del Brasile
Stato nome dello stato federativo
Potere Giudiziario
Ufficio di Stato Civile - Nascite, Matrimoni e Morti
numero della zona Zona
Circoscrizione di nome della città
Via nome della via, numero civico – CAP numero Cap
Telefono (numero prefisso) numero di telefono
[l'indirizzo può essere copiato integralmente, anche senza tradurre rua, avenida ecc.]
nome dell'Ufficiale designato
Ufficiale di Stato Civile designato
nome del supplente, 1º Supplente dell’Ufficiale
nome del segretario, Segretario Autorizzato
CERTIFICATO DI MORTE
CERTIFICO, su richiesta della parte interessata, che rivedendo l’archivio del mio Ufficio di Stato Civile, sul Volume C - numero del volume, a tergo della pagina numero pagina, al nº numero della registrazione, consta l’atto di morte di
nome e cognome
deceduto il data del decesso, alle ore ora del decesso,
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